Ankieta pacjenta

niewydolność serca niewydolność prawej komory serca niewydolność lewej komory serca

Formularz ankiety pacjenta do analizy wyników badań serca został stworzony z myślą o lepszym zrozumieniu indywidualnego stanu zdrowia pacjentów oraz okoliczności związanych z ich wynikami badań kardiologicznych, takich jak Holter EKG, EKG czy echo serca. Ankieta pozwala na zebranie kluczowych informacji dotyczących historii medycznej, aktualnych objawów, stylu życia oraz przebytych chorób czy zabiegów.

Podkreślamy, że analiza wyników badań na podstawie formularza ma charakter wyłącznie informacyjny, nie stanowi porady medycznej ani usługi lekarskiej i nie zastępuje wizyty u specjalisty. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zdrowotnych, pacjenci są zachęcani do skonsultowania się z odpowiednim lekarzem.

Pacjenci są również proszeni o wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz potwierdzenie, że są świadomi ograniczeń związanych z charakterem tej analizy.

Wypełnienie formularza jest prostym i wygodnym sposobem na przygotowanie danych potrzebnych do omówienia wyników badań z osobą analizującą, przy jednoczesnym zachowaniu pełnego poszanowania dla prywatności i zasad ochrony danych osobowych.

Wyniki badań prosimy wysłać w formie elektronicznej na adres e-mail: kontakt@sercenabanacha.org.pl

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Imię i nazwisko
Płeć
Jaki jest powód Twojej prośby o analizę wyników badań?
Historia medyczna (zaznacz wszystkie, które Ciebie dotyczą)
Czy przeszedłeś / przeszłaś zawał serca lub udar
Czy miałeś/aś wykonane zabiegi na sercu? (np. angioplastyka, wszczepienie stentu, ablacja, implantacja rozrusznika/ICD)
Czy palisz papierosy?
Czy spożywasz alkohol?
Czy masz dzisiaj objawy takie jak: (zaznacz wszystkie, które dotyczą)
Jakie badanie chcesz przeanalizować? (zaznacz właściwe)
Czy otrzymałeś/aś wcześniej diagnozę związaną z tym badaniem?
Czy posiadasz wcześniejsze wyniki podobnych badań?
Wyrażam zgodę na analizę moich wyników badań serca oraz przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami RODO.
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż analiza wyników badań serca dokonywana na podstawie niniejszej ankiety ma charakter wyłącznie informacyjny. Niniejsza analiza nie jest usługą lekarską, nie stanowi porady medycznej i nie zastępuje wizyty u lekarza. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zdrowotnych lub konieczności podjęcia decyzji terapeutycznych, należy skonsultować się z odpowiednim specjalistą.

Scroll to top