Duże nadzieje na poprawę opieki nad pacjentami z niewydolnością serca stwarza wprowadzanie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), co daje możliwość zlecania już przez lekarza POZ dodatkowych badań w kierunku niewydolności serca: NT-pro-BNP i badania echokardiograficznego – podkreśla dr hab. Agnieszka Pawlak, prof. PAN, z-ca kierownika Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Niewydolność serca. Każde zaostrzenie, to pogorszenie rokowania.
Z danych NFZ wynika, że w Polsce na niewydolność serca choruje 1-1,2 mln Polek i Polaków. To zatem istotny problem kliniczny i społeczny. Niepokoi fakt, że Polska jest krajem OECD z największą liczbą hospitalizacji z powodu niewydolności serca – powyżej 500 na 100 tysięcy osób w populacji. To dwukrotność średniej liczby hospitalizacji w krajach OECD.
– Jak można sądzić, tak duża liczba hospitalizacji spowodowanych zaostrzeniami niewydolności serca wynika głównie z utrudnionego dostępu pacjentów do opieki ambulatoryjnej specjalistycznej i podstawowej. Pacjenci nie trafiają do lekarza w początkowym okresie zaostrzenia choroby, lecz już w stanie poważnych objawów klinicznych, od razu do szpitala – mówi dr hab. Agnieszka Pawlak, prof. PAN, z-ca kierownika Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Zaznacza: – Tymczasem wiemy, że każde zaostrzenie oznacza pogorszenie rokowania pacjenta, prowadzące do wcześniejszego zgonu.
W Polsce, biorąc pod uwagę uśrednione dane, 5 lat przeżywa około 50 proc. pacjentów ze stwierdzoną niewydolnością serca. Wyniki leczenia, jak przekonują specjaliści, można poprawić poprzez zmianę organizacji diagnostyki i opieki, jak również dostępności do nowoczesnych terapii w tej grupie pacjentów.
Najczęstszą przyczyną niewydolności serca są: choroba niedokrwienna (zawał serca), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca. Objawy to: osłabienie, łatwe męczenie się nawet przy niewielkim wysiłku; duszność występująca przy wysiłku, w spoczynku lub w nocy; obrzęki związane z zatrzymaniem płynów w organizmie.
Niewydolność serca może przebiegać zarówno z redukcją frakcji wyrzutowej lewej komory (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) jak i zachowaniem frakcji wyrzutowej (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction). Ta druga postać choroby stwarza duże trudności diagnostyczne.
– Wczesne identyfikowanie tych pacjentów jest bardzo istotne, gdyż w niewydolności serca zarówno z zachowaną, jak i zredukowaną frakcją wyrzutową, rokowanie jest tak samo niekorzystne, a śmiertelność porównywalna – podkreśla prof. Agnieszka Pawlak.
Diagnostyka w niewydolności serca i “niewidzialny pacjent”
Populacja pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF) to głównie osoby starsze, najczęściej po 70 roku życia. Częściej ta jednostka chorobowa dotyczy kobiet z nadciśnieniem tętniczym, nadwagą, z BMI powyżej 30 i cukrzycą.
– Jeśli u pacjentki/pacjenta występują takie czynniki ryzyka niewydolności serca, a jednocześnie została wykluczona choroba niedokrwienna serca, choroby płuc, a w badaniu echokardiograficznym pojawia się prawidłowy wynik frakcji wyrzutowej, to nie należy na tym poprzestać. Warto przeanalizować dodatkowe parametry – zaznacza prof. Agnieszka Pawlak.
Które wybrać? – Tych parametrów, biochemicznych, jak i opartych o echo serca jest wiele, ale warto zwrócić uwagę na te najbardziej przystępne do interpretacji. Wydaje się, że takim podstawowym parametrem, który mógłby być pomocny, jest NT-pro-BNP lub BNP, a w opisie badania echokardiograficznego obecność zmian strukturalnych – powiększony lewy przedsionek, przerost ścian lewej komory – ocenia profesor.
Dodaje: – Parametrem, który dotąd w wielu wypadkach uspokajał była prawidłowa frakcja wyrzutowa. Jeżeli pacjent informował, że się źle czuje, a w wyniku badania echokardiograficznego stwierdzano, że serce kurczy się prawidłowo, to przyjmowano, że nie jest on chory na serce. Tymczasem wiemy, iż przy zachowanej prawidłowej kurczliwości rozkurcz mięśnia sercowego może być nieprawidłowy.
Jak przekonuje profesor: – Musimy zmienić zatem sposób myślenia o pacjentach zgłaszających objawy niewydolności serca, u których wynik badania echo serca wskazuje prawidłową kurczliwość serca. To newralgiczna kwestia – przeniesienie punktu ciężkości przy analizie badania echokardiograficznego z oceny frakcji wyrzutowej ku zmianom strukturalnym serca.
Opieka koordynowana nad pacjentem kardiologicznym w POZ. Co zmieni?
Duże nadzieje na poprawę opieki nad pacjentami z niewydolnością serca stwarza wprowadzanie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, co daje możliwość zlecania już przez lekarza POZ dodatkowych badań w kierunku niewydolności serca: NT-pro-BNP i badania echokardiograficznego.
To rozwiązanie może pozwolić na wcześniejszą diagnostykę, a więc i poprawę rokowania w przypadku wykrycia niewydolności serca. W algorytmie postępowania diagnostycznego, zarówno europejskim jak i polskim, te dwa wspomniane badania to podstawowe elementy diagnostyczne.
Poza tym, jak można oczekiwać, dzięki opiece koordynowanej w POZ możliwe stanie się objęcie pacjentów z niewydolnością serca ambulatoryjną opieką poszpitalną.
– To nie musi być skomplikowana wizyta, w większości przypadków to wizyta, która oceni czy zastosowane dawki leków w warunkach szpitalnych są optymalne w warunkach ambulatoryjnych, a szczególnie dawki leków moczopędnych. Retencja, zatrzymanie płynów jest najczęstszą przyczyną zaostrzeń niewydolności serca i ponownej hospitalizacji – wyjaśnia profesor.
– Mamy przekonanie, że opieka nad pacjentami po wypisie ze szpitala nie powinna spoczywać wyłącznie na lekarzu kardiologu czy lekarzu medycyny rodzinnej.